علت سرگیجه شما چیست؟

بحث در 'سلامت' شروع شده توسط Alireza، ‏Dec 25, 2011.

  1. Alireza

    Alireza مدیر Staff Member

    مشاهده پیوست 9577

    خانم چهل ‌و پنج ‌ساله‌ با پزشک تماس‌ گرفت. او به سختی‌ قادر به‌ صحبت‌ بود: اگر چشمانم‌ را نبندم‌ و دراز نكشم، سرم‌ گیج‌ می ‌رود و حالت‌ تهوع‌ شدید می ‌گیرم. من‌ چه‌ مشكلی‌ دارم؟

    خانم دیگری ، سی ‌ساله‌ كه‌ به ظاهر سلامت‌ به‌ نظر می‌ رسید، به پزشک مراجعه‌ كرد و گفت: بیشتر اوقات‌ احساس‌ گیجی‌ و منگی‌ می‌ كنم. اصلاً حال‌ خودم‌ را نمی‌ فهمم.
    خانم كهنسالی‌ به‌ دکترش‌ می گفت‌ خیلی‌ سخت‌ می ‌تواند راه‌ برود و نگران‌ غش ‌كردن‌ است. زن‌ جوان‌ دیگری‌ به‌ نام‌ لورا مدعی‌ بود‌ پس‌ از ورزش‌ و فعالیت‌ بدنی‌ شدید، احساس‌ ضعف‌ و منگی‌ می‌ كند.

    اگرچه‌ همهِ این‌ خانم ها از سرگیجه‌ رنج‌ می ‌برند، اما در واقع‌ سرگیجهِ هر یك‌ از آنها علت‌ خاصی‌ دارد. بیشتر اوقات‌ سرگیجه‌ مسئله‌ ساز و مهم‌ نیست، اما در مواردی‌ می ‌تواند بسیار مهم‌ و جدی‌ باشد. چنانچه‌ عامل‌ یا عوامل‌ سرگیجهِ خود را بشناسید، به‌ كمك‌ پزشك‌ معالج‌ خود می‌ توانید آن‌ را برطرف‌ كنید.

    سرگیجه‌
    سرگیجه‌ در میان‌ مردم‌ بسیار شایع‌ است. در این‌ حالت‌ شما احساس‌ می ‌كنید اگر چشمان‌ خود را نبندید و آرام‌ دراز نكشید، دنیای‌ اطراف‌ به‌ دور سرتان‌ می ‌چرخد. حتی‌ ممكن‌ است‌ احساس‌ كنید در هوا هستید و حركت‌ می‌ كنید. هر دو حالت‌ می‌ تواند ناخوشایند و ترسناك‌ باشد.

    سرگیجه‌ زمانی‌ بروز می‌ كند كه‌ موازنه‌ و تعادل‌ بدن‌ مختل‌ شود. مركز توازن‌ و حفظ‌ آن‌ در مغز و گوش‌ داخلی‌ است. در واقع‌ ماری زمانی‌ به‌ سرگیجه‌ مبتلا شد كه‌ سرماخوردگی ‌به‌ گوش هایش‌ سرایت‌ كرد. پزشک برای‌ درمان‌ سرگیجهِ او نسخه‌ ای‌ تجویز كرد و پس از چند روز وی بهبود یافت. (البته‌ علائم‌ سرگیجه‌ همیشه‌ به‌ این‌ سادگی‌ نیستند و به سرعت‌ برطرف‌ نمی ‌شوند.)
    برخی‌ از افراد از التهاب‌ مزمن‌ گوش‌ داخلی‌ رنج‌ می ‌برند. برخی‌ هم‌ با بروز مشكلات‌ یا حتی‌ وزش‌ ِ باد به‌ سرشان‌ دچار چنین‌ حالتی‌ می ‌شوند. اگر این‌ حالت‌ تداوم‌ یابد، می ‌تواند حالتی‌ حاد و وخیم‌ به‌ خود بگیرد.
    در موارد نادر، سرگیجه‌ می ‌تواند نشانهِ مشكل‌ خاصی‌ در مغز- مثل‌ تومور یا ضربهِ مغزی‌ خفیف‌- باشد. بنابراین‌ هر زمان‌ كه‌ به‌ سرگیجه‌ مبتلا شـُدید، به‌ پزشك‌ خود اطلاع‌ دهید.


    فشار و فعالیت‌شدید
    به‌ هنگام‌ تعرق‌ شدید، آب‌ و نمك‌ زیادی‌ از بدن‌ دفع‌ می‌ شود و فشارخون‌ به‌ طرز خطرناكی‌ پایین‌ می ‌آید. اگر در حال‌ فعالیت‌ بدنی‌ یا ورزش، احساس‌ گیجی‌ كردید، بلافاصله‌ فعالیت‌ خود را قطع‌ كنید. سپس‌ بنشینید و سر خود را میان‌ زانوها قرار دهید. بهترین‌ راه‌ جلوگیری‌ از بروز این‌ مشكل، رساندن‌ آب‌ كافی‌ به‌ بدن‌ بخصوص‌ قبل‌ و بعد از فعالیت‌ بدنی‌ شدید است. اگر در هوای‌ گرم‌ یا در سالن های‌ ورزشی‌ گرم‌ ورزش‌ می‌ كنید، خیلی‌ مراقب‌ باشید. برای‌ حفظ‌ نمك‌ بدن‌ خود از غذاهای‌ نمكدار (مثل‌ چوب‌ شور، بیسكویت‌ شور و...) استفاده‌ كنید، مگر این كه‌ پزشك‌ استفادهِ نمك‌ را برای‌ شما محدود كرده‌ باشد.


    احساس‌ سرگیجه‌ و منگی‌ منتهی‌ به‌ ضعف‌ و بیحالی‌ می ‌تواند به‌ خاطر تپش‌ قلب‌ پایین‌ یا بالا باشد. در برخی‌ از افراد، فعالیت های‌ عادی‌ نظیر سرفه ، ادرار و بلع‌ آهستهِ غذا، می‌ تواند به‌ كاهش‌ ضربان‌ قلب‌ منجر شود. نتیجهِ كاهش‌ ضربان‌ قلب،‌ سرگیجه‌ است! از آنجا كه‌ برخی‌ عوامل‌ ضعف‌ و بیحالی‌ خطرناك‌ است‌ هر حالتی‌ را به‌ پزشك‌ گزارش‌ دهید.


    اضطراب‌ و دلهره‌
    جودی تنها زمانی‌ احساس‌ گیجی‌ می ‌كرد كه‌ از خانهِ خود دور بود. ضربان‌ قلب‌ او بالا می‌ رفت‌ و نفس ‌نفس‌ می ‌زد. بیشتر این‌ علائم‌ هنگام‌ حضور در جمع‌ یا تشویش‌ شدید خود را آشكار می ‌كرد. دکتر‌ با دقت‌ او را معاینه‌ كرد‌ و متوجه‌ شد‌ بیماری‌ خاصی‌ ندارد. دکتر در نهایت‌ به‌ این‌ نتیجه‌ رسید‌ كه‌ او به شدت‌ نگران‌ است؛ همسرش‌ سرطان‌ خون‌ داشت‌ و در مقابل‌ درمان‌ واكنش‌ خوبی‌ نشان‌ نمی ‌داد. با استفاده‌ از روان ‌درمانی‌ و داروهای‌ ضدافسردگی ، علائم‌ ناراحتی‌ او به تدریج‌ برطرف‌ شد.


    حركات‌ نادرست‌ و اشتباه‌
    آیا زمانی‌ كه‌ سریع‌ از جای‌ خود بلند می ‌شوید، سرگیجه‌ می گیرید؟ شما می‌ توانید از بروز چنین‌ مشكلی‌ جلوگیری‌ كنید. علت‌ این‌ امر كاهش‌ موقتی‌ فشارخون‌ است‌ و مسئله‌ ساز نیست. بهتر است‌ پیش‌ از برخاستن، پاهای‌ خود را تكان‌ دهید و آنها را به‌ سمت‌ جلو و عقب‌ خم‌ كنید تا از بروز این‌ مشكل‌ جلوگیری‌ نمایید. اگر صبح ها بلافاصله‌ پس‌ از بیدار شدن‌ از خواب، از جای‌ خود برخیزید، با اُفت‌ شدید فشارخون‌ رو به ‌رو می‌ شوید و همین‌ امر باعث‌ سرگیجهِ شما می‌ شود. برای‌ پرهیز از این‌ حالت، در حدود سی‌ ثانیه‌ بنشینید، سپس‌ از جای‌ خود بلند شوید. برخی‌ از افراد در اثر سفر به‌ سرگیجه‌ مبتلا می‌ شوند. بنابراین‌ اگر هنگام‌ مسافرت‌ با این‌ مشكل‌ برخورد می‌ كنید، یك‌ ساعت‌ قبل‌ از حركت‌ از قرص های‌ مخصوص‌ استفاده‌ نمایید.


    افزایش ‌سن‌
    ضعف‌ بینایی، فرسودگی‌ مفاصل، اعصاب‌ و ماهیچه‌ها و ضعف‌ ناشی‌ از عدم‌ فعالیت‌ و تحرك‌ معمولاً در سنین‌ بالا خود را به خوبی‌ نشان‌ می ‌دهد. این‌ عوامل‌ در موازنهِ بدن‌ ایجاد اختلال‌ می ‌كند و شخص‌ دچار سرگیجه‌ می ‌شود. برای‌ درمان‌ آن‌ می ‌توان‌ از حركات‌ نرمشی‌ خفیف‌ و منظم‌ استفاده‌ كرد. اگر‌ سرگیجهِ شما مداوم‌ یا شدید است، بلافاصله‌ به‌ پزشك‌ مراجعه‌ كنید. برای‌ پزشك‌ خود حالات‌ و علائم‌ ناراحتی‌ خود را به‌ طور دقیق‌ شرح‌ دهید. آیا سرتان‌ می ‌چرخد؟ آیا احساس‌ غش‌ و ضعف‌ دارید؟ در این‌ حالت‌ پزشك‌ برای‌ شما آزمایش هایی‌ انجام‌ می‌ دهد و در نهایت‌ شما را به‌ نزد متخصص‌ می ‌فرستد.
     
  2. Alireza

    Alireza مدیر Staff Member

    سرگيجه

    سرگیجه و اختلالات تعادل سرگیجه یك احساس ذهنی ( سابژكتیو ) است كه در آن موقعیت ذهنی بدن در فضا اختلال پیدا كرده و بیمار نسبت به محیط اطراف Disorientation دارد.


    سرگیجه میتواند به حالت چرخشی و دورانی باشد یا گیجی،‌ ضعف، گونفیوژن یا عدم تعادل تظاهر كند . موقعیت ذهنی بدن در فضا توسط چشم ها و عضلات آنها،‌ سیستم پروپریوسپتیو،‌مجاری نیم دایره ای و اوتریكول،‌ عصب زوج VIII ، هسته های وستیبولار،‌ساقه مغز، مسیرهای عصبی بین هسته های وستیبولار تا لوب گیجگاهی،‌ مخچه و مسیر وستیبولواسپینال كنترل می شود.


    سه قسمت در ایجاد تعادل دخالت اساسی دارند كه شامل چشم ها و سیستم پروپریو سپتیو و لابیرنت ها هستند و اختلال در سیستم استاتوكینتیك مشمل بر مجاری نیم دایره اوتریكول و قسمت وستیبولر عصب VIII و هستۀ وستیبولر باعث سرگیجه می شود.


    سرگیجه از شایعترین شكایتهای بیماران می باشد. دوران واقعی و یا احساس حركت را می توان سرگیجه واقعی نامید. به علایم بی ارتباط با حركت و فاقد احساس چرخش یا دوران گیجی غیر سیستماتیزه گفته می شود.


    علل عدم تعادل، گیجی یا سرگیجه همه می توانند علائمی از ضایعه سیستم دهلیزی باشند. ضایعه ممكن است محیطی ( مربوط به گوش ) یا مركزی (‌مربوط به ساقه مغز ) باشد كه توهم حركتی ( سرگیجه ) ایجاد می كند. ورودی های اطلاعاتی فراوانی برای سیستم دهلیزی وجود دارد كه عبارتند از چشم ها، گوش ها، حس عمقی عضلات و مفاصل و مخچهؤ اختلال هر یك از ورودی ها و همچنین اختلالات اولیه لابیرنت و ارتباطات مركزی آن می توانند تعادل را تحت تاثیر قرار دهند. علائم شرح حال، كلید تشخیصی اختلالات تعادل است. تعیین علامت اصلی مهم است. بیماران بیشتر تمایل دارند از واژه گیجی برای شرح علائم استفاده كنند.


    بسیار ضروری است كه نكات زیر از بیمار سوال شود:
    • حمله اول : چگونگی شروع حمله و طول حمله
    • تغییر در شنوایی و وجود و زور گوش
    • ارتباط با فعالیت ( حركات سر، وضعیت بدن و چرخش در بستر )
    • تاثیر تاریكی و بستن چشم ها
    • همراهی بیماری های قلبی عروقی
    • سابقه مصرف دارو ( داروهای پایین آورنده فشار خون، آمینو گلیكوزیدها ( طول مدت علائم جهت رسیدن به علت بالقوه بسیار مهم است. علل گوشی عدم تعادل با گذشت زمان به علت جبران مركزی بهبود می یابند و علائم آن معمولاً‌ با استفاده آرام بخش های سیستم دهلیزی بر طرف می شوند. در حالی كه عوامل غیر گوشی عدم تعادل این حالت را ندارند. بعنوان مثال عدم هوشیاری ( از دست دادن لحظه ای بینایی یا هوشیاری ) در شكل بیماری مشاهده نمی شود اما معمولاً‌ در نتیجه تشنج و آریتمی قلبی ایجاد می گردند. نشانه ها پرده گوش باید برای بررسی ضایعات گوش میانی معاینه شود. چشم ها نیز از نظر وجود نیستاگموس معاینه می گردند ( فاز تند نیستاگموس برای نامگذاری مهم است مثلاً ‌به سمت چپ یا راست، عمودی، افقی و یا چرخشی ) .


    كاركرد تمام اعصاب مغزی و مخچه باید بررسی گردد. از بیمار درخواست می شود بایستد تا آزمایش رومبرگ انجام گیرد. راه رفتن غیر طبیعی وقتی بیمار عرض اتاق را طی می كند و می چرخد آشكار می شود. آزمون های وضعیتی ( مثل هال پایك ) و فشار خون خوابیده و ایستاده باید سنجیده شوند. سرگیجه حمله ای در این بیماری یك سرگیجه دوره ای وجود دارد كه معمولاً‌ هنگام چرخاندن سر بخصوص در رختخواب اتفاق می افتد. این حالت می تواند بدنبال عفونت دستگاه تنفسی فوقانی یا آسیب سر رخ دهد اما ممكن است هیچ نوع بیماری هم وجود نداشته باشد. سرگیجه برای مدت چند ثانیه طول می كشد و با تحریكهای مكرر مثل تكرار آزمون های موقعیتی میزان آن كاهش می یابد. بیشتر بیماران خودبخود یا با مانورهای خاص بهبود می یابند. مسكن های دهلیزی در این زمینه كاربردی ندارند. درمان كلی سرگیجه در یك حمله شدید سرگیجه باید تمام علل جدی را رد كرد و علائم را تسكین داد.


    بیمارانی كه مبتلا به امراض قلبی – عروقی یا عصبی یا گوشی هستند باید به متخصص مربوط معرفی شوند. اطمینان دادن به بیمار و استراحت در بستر بسیار مهم است. آرام بخش های وسیتبولار گاهی لازم است اما به علت ایجاد تهوع و استفراغ تجویز آن دشوار است. داروهای داخل عضلانی، خوراكی یا شیاف گاهی كاربرد دارند. مایع درمانی وریدی وقتی كه به علت تهوع، احتمال دهیدراتاسیون وجود دارد و یا جهت تجویز داروهای وریدی باید استفاده شود. بعد از مراحل حاد، ممكن است بیمار به تسكین دهنده های سرگیجه به مدت طولانی و به صورت متناوب احتیاج داشته باشند. ولی اغلب تمرینات و نرمش های سر،‌ بدن،‌ چشم ها كمك كننده هستند. این اعمال و حركات برای افزایش میزان جبران مركزی طراحی شده اند. مهمترین جزء ارزیابی بیمار مبتلا به سرگیجه،‌ شرح حال است كه در 90% موارد میتوان به تشخیص رسید.


    در شرح حال شش سوال عمده وجود دارد كه باید پاسخ داده شود:
    1. آیا سرگیجه بیمار واقعی است؟
    2. سرگیچه چگونه است؟
    3. علایم همراه با سرگیجه چیست؟
    4. آیا كاهش شنوایی یا وزوز گوش وجود دارد؟
    5. آیا سابقه حساسیت سیستم تعادلی مثلاً‌ بیماری حركت Motion Sickness وجود دارد؟
    6. سابقه مصرف داروی خاصی وجود دارد؟ معاینه كامل ENT ، اندازه گیری فشار خون در وضعیت نشسته و ایستاده و وجود یا عدم وجود نیستاگوس، تستهای تعادلی و وضعیتی،‌ حساسیت به حركت باید در حد امكان بررسی شود.


    درمان سرگیجه حاد :
    در یك حمله شدید سرگیجه باید تمام علل جدی را رد كرد و علائم را تسكین داد. بیمارانی كه مبتلا به امراض قلبی – عروقی یا عصبی یا گوشی هستند باید به متخصص مربوط معرفی شوند. اطمینان دادن به بیمار و استراحت در بستر بسیار مهم است. آرام بخش های وسیتبولار گاهی لازم است اما به علت ایجاد تهوع و استفراغ تجویز آن دشوار است. داروهای داخل عضلانی، خوراكی یا شیاف گاهی كاربرد دارند. مایع درمانی وریدی وقتی كه به علت تهوع، احتمال دهیدراتاسیون وجود دارد و یا جهت تجویز داروهای وریدی باید استفاده شود. بعد از مراحل حاد، ممكن است بیمار به تسكیلن دهنده های سرگیجه به مدت طولانی و به صورت متناوب احتیاج داشته باشند. ولی اغلب تمرینات و نرمش های سر،‌ بدن،‌ چشم ها كمك كننده هستند. این اعمال و حركات برای افزایش میزان جبران مركزی طراحی شده اند. منبع : كتاب،‌ اصول بیماری های گوش و حلق و بینی و جراحی سرو گردن – تالیف دكتر ابراهیم رزم پا و دكتر بیژن نقیب زاده
     
  3. Alireza

    Alireza مدیر Staff Member

    سرگيجه با منشاء مرکزی

    سرگيجه هاي مرکزی از محیطی بر اساس شرح حال و معاينه قابل افتراق هستند. علايم تهوع و استفراغ در ضايعات محیطی شديدتر و بارزتر است . كاهش شنوايي به همراه سرگيجه علامت ضايعه محیطی است.

    درگيري اعصاب مغزی، اختلال گفتاری، اختلال در راه رفتن و اختلالات حسي، حرکتی دلالت بر ضايعه مرکزی دارد. در ضايعات مخچه، بيمار اختلال راه رفتن واضح دارد و حتي در وضعيت چشم باز نيز قادر نيست بصورت جفت پا بايستد. درضايعات محیطی امكان جبران و تطابق وجود دارد، اما در ضايعه مرکزی چون نقص در سیستم عصبی مرکزی است ، امكان تطابق وجود ندارد . در مورد افتراق علايم ضايعات مرکزی از محیطی در جاي جاي كتاب و بخصوص در فصل رویکرد به بيمار سرگيجه بحث شده است(1الف) .

    مشكلاتي كه در سیستم عصبی مرکزی باعث سرگيجه مي شوند چند دسته اند:
    1- عوارض مغزي عفونتهاي گوش
    2- بيماريهاي عروقي
    3- ميگرن
    4- تومورها
    5 - تروماي مغزي
    6 - سندرمهاي دژنراتيو
    7- اختلالات محل اتصال مغز و نخاع
    8- مولتيپل اسكلروزيس


    عوارض مغزي عفونتهاي گوشي :

    1- آبسه هاي خارج سخت شامه :
    آبسه خارج سخت شامه ای شايعترين عارضه مغزي عفونت مزمن گوش است(1ب). سخت شامه دفاع قدرتمندي است و لذا روند عفونی بين سخت شامه و استخوان اوتیک گير مي افتد. درناحيه حفره میانی مغز آبسه ها بدون علامت بزرگ شده و بطور اتفاقي درطي عمل ماستوئيدكتومي كشف ميشوند اما در حفره خلفی مغزی، آبسه نمي تواند زياد بزرگ شود (شکل1-7) زيرا سخت شامه چسبندگي شديدي دارد. علايم بيمار تب، سردرد شديد و استفراغ است كه حتي بدون علايم عصبی موضعی بروز ميكند(2) .

    شکل 1-7 : نمائی از آبسه خارج سخت شامه ای

    1- آبسه هاي مغزي :
    اين آبسه ها اکثراً از طريق ترومبوفلبيت ايجاد مي شوند و گسترش آنها از طريق سخت شامه نادر است(3). شايعترين محل آبسه مغزي، لوب گیجگاهی است و در مقام دوم مخچه است(4). عوامل متعدد باکتریال هوازي- بيهوازيها شايع است. در لوب گیجگاهی علايم ناشايع است بخصوص وقتي بيمار آنتي بيوتيك كافي نگرفته باشد. اما آبسه مخچه بسيار پر سر و صداتر است(5). دراينحالت سفتي شديد گردن ، اختلال راه رفتن، اختلال گفتاری و اختلال درک فاصله یا دیسمتری در اندامهاي همان طرف رخ داده و غیر قرینگی نيستاگموس ناشي از حرکت چشم شايع است. نيستاگموس با ارتفاع بلند بطرف محل آبسه ضربان دارد(6)(شکل2-7).

    شکل 2-7: نمائی از آبسه مغزی

    تشخيص: اگر بيماري دارای عفونت مزمن است و با وجود درمان كافي آنتي بيوتيكی، درد و سردرد شديد را ذكر ميكند، بايستي به فكر عوارض مغزي بود. تب، سفتي گردن، مثبت بودن علائم کرنینگ و برودزینسکی شك ما را تقويت مي كند. بروز علايم موضعی عصبی ديررس میباشند لذا بايستي با ظن قوي، به علايم اوليه توجه وافر نمود. سی تی اسکن با ماده حاجب اساس تشخيص است. در ضايعات كوچكتر MRI كمك كننده ميباشد. نمونه از مایع مغزی نخاعی (LP ) از ملزومات تشخيص است(7).در سی تی اسکن علايم مثبت عبارتند از : التهاب حفره ماستوئید، كلستاتوم، التهاب پتروس، آبسه و ترمبوزهاي وريدي. درمان عبارتست از: آنتي بيوتيك مناسب و تخلیه آبسه.

    بيماريهاي عروقي :
    3 – نارسائی عروق ورتبرو بازیلار[1] :
    در افراد پير نارسايي ورتبروبازیلار از علل شايع سرگيجه است . سرگيجه در اين حالت ناگهاني است و چند دقيقه پايدار مي ماند و بر اساس علايم همراه ميتوان فهميد كه كدام شاخه بازيلار درگيري دارد(شکل3-7) .

    شکل 3-7: عروق ورتبروبازیلار

    علايم شايع عبارتند از: اختلال عملكرد بینائی، حملات سقوط و عدم توانايي در حفط تعادل، ضعف عضلات، خواب آلودگی، سردرد، كاهش شنوايي، دوبيني و توهم بينايي(8).
    بيمار اگر در طولاني مدت فقط سرگيجه بدون علايم فوق را داشته باشد، نارسائی ورتبروبازیلار محسوب نمي شود و بايستي ساير علل بررسي شود . سرگيجه در اين بيماري حمله اي است و تهوع و استفراغ شايع و با ساير علايم ذكر شده همراه است. علت اصلي نارسائی آترواسكلروز است(9) .
    گاهي حملات این بیماری در فشار خون کم وضعيتي و حملات استوک آدامز و يا با واسطه بسته شدن مكانيكي در اسپوندیلوزیس ، تسهيل مي شود(شکل 4-7).


    شکل 7-4: اسپوندیلوزیس باعث بسته شدن عروق ورتبروبازیلار میشود

    اگر سرگيجه و سايرعلايم كلاسيك نارسائی ورتبروبازیلار با واسطه ورزش اندامهاي فوقاني رخ دهد بايستي به فكر سندرم سابکلاوین بود كه درآن تنگي در شريان ساب كلاوين در قبل از محل منشاء شريان ورتبرال وجود دارد. لذا با خاصيت سيفوني، خون از سيستم بازيلار به اندامهاي فوقاني مي رود(10). با توجه به اينكه يافته هاي آنژيوگرافي اغلب با علايم بالینی همخواني ندارد،‌ لذا نبايستي آنژيوگرافي توصيه شود. درمان متمركز بر روي مهار عوامل زمينه اي ( ‌ديابت، فشار خون و چربی بالا ) است. داروي آسپرين 330 ميليگرم در روز تجويز شود. در موارد شديدتر هپارين با دوز 5000 واحد واحد سپس 1000 واحد هر ساعت بطوري كه PTT را 5/2 برابر طبیعی نگه دارد تجويز مي شود. 4-3 روز بعد وارفارين با دوز 15 ميلي گرم شروع ميشود . سپس دوز روزانه تنظیم ميشود ( 15 -5 ميلي گرم ) تا INR بين 3 -2 بماند. سپس هپارين قطع ميشود. گاهي درمانهاي جراحي لازم است انجام شود(11)(شکل 5-7) .

    شکل 5-7 : نمای آنژیوگرافیک شریان بازیلار

    سکته های ساقه مغز و مخچه :
    4- سندرم لترال مدولاری:
    اسم ديگر اين سندرم والنبرگ است. محل آسیب در خلف زیتون ناحيه خلفی-جانبی مدولاست. علت سندرم بسته شدن شريان ورتبرال است. علايم بارز سندرم عبارتند از : سرگيجه، درد صورتی همان طرف ، دوبيني ، دیسفازیا و ديسفونيا است. در معاينه يافته هايي خاص بدست مي ايد كه مهم است(شکل6-7) .

    شکل 6-7 : محل آسیب و تظاهرات بیمار مبتلا به سندرم والنبرگ

    1- بدليل درگيري فيبرهاي پره گانگليونيِ سمپاتيكِ منشاء گرفته از هيپوتالاموس، سندرم هورنر درهمان طرف درگیر رخ ميدهد.
    2- بدليل درگيري هسته و تراكت نزولي عصب پنجم مغزي، در همان سمت درگیر، حس درد و احساس دما در صورت از بين ميرود.
    3- بدليل درگيري هسته آمبيگوس و فيبرهاي عصب نهم و دهم مغزي ، فلج كام ، حلق و حنجره درهمان سمت ايجاد مي شود .
    4- بدليل درگيري عصب ششم و هفتم ، درگيري عضله مستقیم جانبی و ضعف صورتی در همان طرف رخ ميدهد .
    5- بدليل درگيري مخچه اي، دیسمتری و دیزآرتری و نيز Dysdiadochokinesia در همان سمت رخ ميدهد .
    6- بيمار بدليل درگيري هسته سیستم تعادلی دچار نيستاگموس و سرگیجه است.
    7- در بدن ( بر عكس سر و گردن ) در طرف مقابل اختلال حس درد رخ ميدهد كه بدليل درگيري فيبرهاي ارسالی بطرف مقابل در اسپینوتالامیک است.
    هسته و عصب شنوايي بالاترند ، لذا شنوايي بيمار مختل نمي شود . بيمار سكسكه غير قابل كنترل پيدا مي كند(12)(شکل 7-7) .

    شکل 7-7: نمای سی تی اسکن از بیمار مبتلار به سندرم والنبرگ

    5- سندرم لترال پونتومدولاری :
    علايم اين سندرم ناشي از آسیب در ناحيه اي است كه شريان قدامي تحتاني مخچه[2] خونرساني مي كند . يعني قسمت خلفی، عرضی، پونتومدولاري و ناحيه تحتانی عرضی مخچه(13) .
    هسته مركزي درگيري، پدانكل مياني مخچه است . در 80% بيماران، شريان اصلي لابيرنتي از این شریان منشاء مي گيرند ، لذا درگيري لابيرنت شايع است . علايم بارز بيماري عبارتند از : سرگيجه، تهوع و استفراغ شديد، كاهش شنوايي يكطرفه، وزوز گوش و فلج صورتی(14) .
    علايم عصبی آن عبارتند از :
    1- كاهش شنوايي و وزوز گوش همان طرف ( طرف سکته کرده )
    2-ضعف عصب صورتی بدليل درگيري هسته و عصب صورتی در همان سمت.
    3- اختلال عملكرد مخچه اي در همان طرف بدليل درگيري قسمت قدامي تحتاني مخچه.
    4- بدليل درگيري هسته و مسیر نزولي عصب پنجم مغزي، حس درد و دماي همانطرف صورت مختل است.
    5- در بدن بر عكس صورت، حس درد و دما در طرف مقابل مختل است .
    6- بدليل درگيري لابيرنت و عصب سیستم تعادلی، نيستاگموس واضح دارند(15) .
    پس تفاوت اصلي اين سندرم با سندرم لترال مدولاري، درگيري شنوايي است.
    بيمار هفته ها سرگيجه دارد.‌ زيرا محلهاي اصلي براي تطابق، درگیر شده اند(8-7).

    شکل 8-7 : نمای سی تی اسکن بیمار مبتلا به سندرم لترال پونتومدولاری

    6- آسیب عروقی مخچه :
    معمولاً‌درگيري مخچه به تنهائی با انفاركت ، ناشي از آمبولي هايي است كه از قلب و عروق بزرگ منشاء مي گيرد. علايم اوليه عبارتند از : تهوع و استفراغ و سرگيجه شديد و اختلال راه رفتن. چون علايم درگيري ساقه مغز وجود ندارد ، لذا براحتي با درگيري لابيرنت محيطي اشتباه مي شود. علايم افتراق دهنده درگيري ايزوله مخچه از لابيرنت محيطي، وجود موارد ذیل است:
    1- اختلال نحوه راه رفتن
    2- نيستاگموس با فلج حرکتی چشم
    راه تشخيص قطعي MRI است(شکل9-7).
    درطي 24 تا 96 ساعت پس از شروع بیماری، بعضي از بيماران دچار تورم مخچه و علايم اختلال عملكرد ساقه مغز شده و دچار فلج چهار اندام، كوما و مرگ ميشوند ، مگر اينكه با جراحي اثر فشاری برداشته شود(16).


    شکل 9-7 : نمای سی تی اسکن آسیب عروق مخچه ای

    7- خونريزي مخچه اي :
    خونريزي در بافت مخچه باعث علايم پيشرونده عصبی، كوما و مرگ ميشود. علت اينحالت فشارخون است. بيمار تهوع و استفراغ و سرگيجه و سردرد شديد دارد و قادر به ايستادن و راه رفتن نيست. علايم عصبی، اينحالت را از ضايعات لابيرنتي افتراق ميدهد.
    سفتي گردن و علايم بارز مخچه اي نيز كمك كننده است. پس از چند ساعت تا چند روز هيدروسفالي و فشار برروي مغز رخ ميدهد. در عرض 24 ساعت بيمار بيهوش شده و 75% بيماران در عرض يك هفته به كوما مي روند و جراحي براي رفع فشار لازم است در غیر اینصورت مرگ رخ ميدهد. وقتي بيمار وارد كوما شد برگشت ندارد(17). خونريزيهاي خط وسط مخچه علايم دو طرفه داشته و ناگهانی هستند. راه تشخيص سی تی اسکن با ماده حاجب است. اگر منفي بود MRI انجام شود.
    در ضايعه انفاركتي مخچه و ساقه مغز درمان علامتي است و بازگشت بیمار طولاني و ناكامل است. اگر حالات اورژانس وجود داشته باشد، دخالت جراحي ممكن است انجام شود. در خونريزي مخچه رفع فشار سريع لازم است چون كشنده است. اگر سريع تشخيص داده شود پیش آگهی بهتر خواهد بود(18) .

    ميگرن:
    ميگرن سندرم عروقي است كه با سردردهاي گاهگاهی مشخص مي شود. 25% زنان و 15% مردان و تقريباً 5 تا 10% بچه ها را درگير ميكند. 20% بالغين شروع ميگرن را قبل از 10 سالگي شرح حال مي دهند. در دوره بلوغ در پسرها ميگرن شايعتر است ، اما پس از بلوغ، شيوع در دخترها به مرز دو برابر نسبت به پسرها مي رسد(19).تفسيم بندي ميگرن و سردرد متفاوت است.
    كميته بين المللي دسته بندي سردرد[3] (HIS) قابل قبول ترين دسته بندي را براي سردرد فراهم آورده است(20) كه بقرار زير است :
    1- ميگرن
    2- سردردهاي استرسی[4]
    3- سردردهاي خوشه ای[5]
    4- سردردهاي ديگري كه با ضايعات ارگانیک رابطه ندارند .
    5- سردردهاي مرتبط با تروماي سر
    6- سردردهاي مرتبط با ضايعات عروقي
    7- سردردهاي مرتبط با ضايعات غير عروقي داخل مغزي
    8- سردرد مرتبط با مواد و سوء مصرف و قطع مصرف آنها
    9- سردرد ناشي از عفونتهاي غير مغزي
    10- سردرد مرتبط با بيماريهاي متابوليك
    11 - سردرد يا درد صورت مرتبط با اختلالات اسكلت سر، چشم ها، گردن، ‌بيني ، گوشها، سينوس ها، دندانها، دهان و يا ساير ساختمانهاي سر و صورت
    12 - نورالژی مغزی و درد اعصاب كمري
    13 - سردردي كه در این دسته بندی ها قرار نمیگیرد.
    ميگرن به تنهايي نيز دسته بندي دارد كه در آن ميان میگرن بدون اورا از همه شايعتر است.

    ملاکهای تشخیصی میگرن نوع شایع[6] بقرار ذيل است:
    1- سردردي كه 4 تا 72 ساعت طول بكشد .
    2- سردردي كه حداقل 2 مورد از موارد ذيل را داشته باشد .
    الف ) سردرد يكطرفه
    ب ) سردرد ضرباندار
    ج ) سردرد با شدت متوسط تا شديد
    د ) سردردي كه با قدم زدن و از پله بالا رفتن يا فعاليتهاي مشابه عادي بدتر شود.
    3- در طي سردرد حداقل يكي از این علايم وجود دارد:
    الف ) تهوع يا استفراغ
    ب ) ترس از نور و هراس از سر و صدا[7]
    4- حداقل بايستي پنج حمله با خصوصيات ذكرشده در موارد فوق (1و2و3 ) رخ دهد .
    5- در برسیها اختلالات عصبی يا وجود نداشته يا رابطه اي با ميگرن ندارند(21) .
    ميگرن كلاسيك با اورا شروع ميشود و بدنبال آن سردرد شديد و ضرباني و معمولاً يك طرفه است. اوراي بيمار در عرض چند دقيقه افزايش مي يابد و 10-5 دقيقه پايدار مي ماند و به تدريج كم مي شود. در 25% بيماران شروع ناگهاني است . با قطع اورا سردرد شروع مي شود . سردرد در عرض يكساعت حداكثر شده و در عرض 8-4 ساعت خاموش ميشود(22) .
    علايم اورا عبارتند از :
    1- اسکوتوم و نقاط نوراني
    2- فتوپسی يا فلاش
    3- احساس حرکت چیزی روی پوست[8]
    4- اختلال حسی
    در اورا علائم مثبت ( فلاشها و نقاط نوراني و حالت زيگراگ نور ) و علايم منفي ( همي آنوپي، نابینائی كامل و … ) ممكن است ديده شود. علايم مثبت شايعترند(23).
    در هر دوي میگرن كلاسيك و شایع، سرگيجه علامت بارزي است و گاهي بقدري علامت سردرد بيمار را تحت الشعاع قرار ميدهد كه بيمارسردرد را غيرمهم تلقي و لذا در مورد آن صحبتي نمي كند در نتيجه ممکن است بعنوان سرگیجه محيطي تشخيص گذاشته شود.
    سرگیجه واقعی در 5/26 % ميگرني ها ديده ميشود. اينحالت در سردرد تنشي فقط 8/7% است. سرگیجه ميگرني شديدتر از سرگیجه واقعی در سردرد تنشي است(24).
    در بيماران ميگرني بیماری مسافرت بطور شايعتر نسبت به افراد عادي رخ ميدهد. گاه بقدري علائم بیمار شديد است كه زندگي طبیعی بيمار را نيز محدود مي سازد. نه پزشك نه بيمار متوجه نيستند كه ميگرن بيمار با بيماري مسافرت رابطه دارد و بيمار پس از رفع حمله ميگرن و برطرف شدن سرگيجه تازه متوجه مي شود كه چه محدوديتي در زندگي وي رخ داده است.
    كاهش شنوايي در حدود 20% ميگرني ها رخ ميدهد كه در طي حمله يا قبل آن و يا بلافاصله پس از آن رخ ميدهد(25). بيماران ميگرن كلاسيك و شايع، وزوز گوش دارند ولي در سردرد تنشي، وزوز گوش گزارش نشده است. وزوز گوش در 60% بازيلا ميگرني ها هم ديده ميشود. 12 % تنشي ها از سروصدا گريزان هستند اما اين درصد براي ميگرن 81% است(26) .

    ميگرن بازيلار :
    اين نوع ميگرن مثل ميگرن كلاسيك، سردرد و اورا دارد. اما علايم اوراي آن برخلاف ميگرن كلاسيك، مرتبط با ايسكمي در محدوده خونرساني شريان بازيلاراست. اسم ديگر اين ميگرن ، میگرن حفره خلفی مغز[9] است. ملاکهای تشخیصی ميگرن در مورد اين بيماران مصداق دارد . پاتوفيزيولوژي اين نوع ميگرن بدليل ايسكمي و در نتیجه اختلال عملكرد در ساقه مغز ، مخچه ، هسته اعصاب مغزی و كورتكساکسی پیتال است(27).
    اتيولوژي ميگرن بر اساس دو تئوري عروقي- عصبي شرح داده مي شود(شکل 7-10).

    شکل 10-7 : اتیولوژی عروقی- عصبی میگرن

    40 تا 90% ميگرني ها شرح حال مثبت دارند . رابطه ژنتيك و ميگرن با اورا قويتر است. نوع ناشايع ميگرن كه ميگرن همي پلژيك است بصورت غالب ( AD ) به ارث ميرسد (‌از طريق p19).(28)

    درمان میگرن:
    درمان ميگرن دو مرحله اي است. اول درمان در حين حمله و دوم براي پروفيلاكسي است. درمان علامتي شامل: ضد دردها، ضد تهوع ها، آرامبخش ها و داروهای موثر بر عروق است كه باعث رفع سردرد، سرگيجه و تهوع مي شوند این علائم، شکایت اصلی بیماران هستند.
    كمترين درمان آسپيرين و استراحت است . مخلوط آسپيرين- كافئين و بوتالبیتال[10](Fiorinal) و داروي میدرین[11] اثرات آرامبخش و ضد درد دارند. داروي ایمیترکس[12] ((Sumatriptan كه آگونیست گیرنده 5HTID است در حمله حاد در 90% بيماران موثر بوده است . اگر بيمار جواب ندهد ارگوتامين داروي مناسبي است در غیر اینصورت میدرین داروي بسیار مناسبی است(29) .
    در درمان سرگیجه مرتبط با میگرن، درمان پیشگیری تنها درماني است كه کاربرد دارد(30). ايندرال شايعترين دارويي است كه در پیشگیری ميگرن موثر است ( 50 تا 70% ) ولي درآسم، كمي فشار خون، ديابت و نارسائی احتقانی قلبی و بيماريهاي عروقي محیطی ممنوع است. دوز بالغين 80 تا 120 ميلي گرم روزانه است و اثرات آن، كاهش شدت بيماري و جواب سريع ميگرن به درمانهاست.
    آمی تریپتیلین علايم و شدت ميگرن را كم مي كند . اگر زمينه ساز حمله، مشكلات روحي و استرس باشد اين دارو موثرتر خواهد بود. دوز شبانه 50 تا 100 ميلي گرم داده ميشود. سيپروهپتادين و مهار كننده هاي كانال كلسيم نيز استفاده ميشود . گروه دوم در حاملگي ممنوع است. در ميگرن پريودي خانمها، ناپروكسن يا بلرگال[13] ( مخلوط ارگوتامين و فنوباربيتال ) موثر است و بايد چند روز قبل از شروع احتمالي ميگرن استفاده شوند(31). دربيماراني كه ميگرن و تشنج دارند استازولاميد موثر و از حمله جلوگيري مي كند(32) .

    1- سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی مرکزی[14] :
    در تعدادي از بچه هاي زير 4 سال و سالم، حملات ناگهانی بصورت ترس، گريه، چسبيدن به والدين، رنگ پريدگي، حالت تلوتلوخوردن شبيه الكلي ها و استفراغ مكرر گزارش شده كه با حركت سر شدیدتر ميشود. گاهي نيز نيستاگموس و تورتیکولی ديده ميشود. علايم چند ثانيه تا 5 دقيقه است و سپس بيمار به وضعيت طبیعی بر مي گردد، انگار كه هيچ اتفاقي رخ نداده است. نوار مغز طبیعی، ارزیابی شنوائی طبیعی ولي فلج سیستم تعادلی براساس تست كالريك شايع است. در بين حملات، کاملاً کودک حالت طبیعی دارد. حملات در ماه چند بار رخ داده و پس از 3-2 حمله، علايم كم شده و سپس كامل ناپديد مي شوند. عده اي مشكلات عروقي را مطرح ميكنند در نهایت 50% این بیماران دچار ميگرن ميشوند. درمان خاصي لازم ندارد(33) .

    2- تورتيكولي حمله اي :
    حمله هاي آن درسن 8- 2ماهگي شروع و در نهايت خودبخودي تا 5 سالگي برطرف ميشود. حملات بصورت رنگ پريدگي، استفراغ و بيقراري است كه درشروع بیماری بروز كرده، تورتيكولي بدن و اندامها نيز در طي حملات ديده شده، هر حمله چند ساعت تا سه روز طول كشيده و بيماران در بررسي، شرح حال فاميلي مثبت دارند. درمان خاصي لازم ندارد(34) .

    علايم سیستم تعادلی چگونه در ميگرن رخ ميدهد ؟
    احتمالات متعددي مطرح است كه برای مثال انقباض شريان گوشی داخلی است ولي انتظار ميرود شنوايي هم درگير شود اما اينحالت ناشايع است در عوض، وزوزگوش و ترس ازسر و صدا شايعتر از كاهش شنوايي است(35) .
    اختلالات عروق مرکزی تئوري ديگري است كه بدنبال اين اختلالات مواد واسط درد نيز آزاد شده و باعث درگيري هسته هاي مرکزی سیستم تعادلی مي شوند. مثال آن ماده P و كلسي تونين است . ارتباط بین منییر و ميگرن اولين بار توسط آقاي منيير به اثبات رسید.

    تومورها
    شامل دو طيف تومورها هستند :
    الف ) تومورهاي زاویهُ پلی مخچه ای[15]
    ب ) تومورهاي ساقه مغز و مخچه

    الف ) تومورهاي زاویهُ پلی مخچه ای، باعث فشرده شدن عصب هفت و هشت ميشوند كه علائم بتدريج با بزرگتر شدن اندازه تومور بدتر ميشود. درگيري شنوايي و وزوزگوش و فلج عصب هفت شايع، اما سرگیجه واضح ناشايع است. علت اين است كه فشار به عصب سیستم تعادلی توسط مراكز عالي تر جبران شده و تطابق رخ ميدهد.
    پس ازاعصاب هشت وهفت نوبت به عصب پنجم مي رسد كه درگير شود. تومورهاي زاویهُ پلی مخچه ای بطور عمده از كانال داخلی گوش منشاء گرفته و بدرون زاویهُ پلی مخچه ای گسترش مي يابند . با بزرگتر شدن تومور، ‌بيحسي صورت و سپس دوبيني (عصب VI ) و اختلال گفتار و اختلال بلع رخ ميدهد(36) .
    تومورهاي شايع عبارتند از :
    1- شوانوم تعادلی یا نورینوم آکوستیک 92%
    2- مننژيوم 3%
    3- كيست اپي درموئيد 5/2 %
    4- شوانوم عصب هفتم(37)

    1- شوانوم :
    اين تومور از جداره عصب و از سلولهاي شوانوم منشاء مي گيرد . 5% کل تومورهاي داخل مغزی را تشکیل میدهد. چون در 90% موارد از عصب سیستم تعادلی منشاء مي گيرد. لذا شوانوم وستیبولار اسم درست تري است. با اين وجود شايعترين علامت بيمار كاهش شنوايي يكطرفه پيشرونده است. علامت دوم وزوز است(شکل 11-7)و (12-7). دركمتر از 20% بيماران سرگیجه واقعی رخ مي دهد ولي کلاً در50% بيماران، اختلال تعادل دارند(38) .


    شکل 11-7 : نمای رادیولوژیک شوانوم های آکوستیک

    شکل 12-7 : قطع کرونال از تومور نورینوم عصب آکوستیک
    2- مننژیوم:
    14این تومور 14% تومورهاي داخل مغزی را تشکیل میدهد. دومین تومور شایع ( پس از شوانوم ) در زاویهُ پلی مخچه ای است. اين تومور از فيبروبلاستهاي نرم شامه منشاء مي گيرد و محل معمول آن سطح خلفي پيراميد پتروس در نزديكي سينوسهاي سيگموئيد و پتروس است. تهاجم به بافت مغز ندارد، اما مخچه و ساقه مغز و اعصاب را تحت فشار قرار میدهد(شکل 13-7). بر خلاف شوانوم، اگرمننژيوم علامتدار شود (‌شايعترين علامت اشكالات شنوايي و وزوزگوش) يعني رشد زيادي كرده است زيرا خارج از مجرای گوش داخلی قرار دارد. با پيشرفت بيماري بيحسي صورت و ضعف صورت هم رخ ميدهد(39) .

    شکل 13-7 : نمایی از یک مننژیوم بزرگ

    3- کیست اپیدرموئید :
    اينحالت از باقيمانده تجمعات اپي تليال جنيني منشاء مي گيرد. محل آن راس پتروس است. با رشد آرام، زاویهُ پلی مخچه ای را پر كرده و اعصاب مغزی اطراف خود را تحت فشار قرار ميدهد. چون تومور رشدش بسيار بطئي است، لذا تا دهه 4 تا 5 عمر علامتدار نمي شود. نكته بسيار مهم آن اين است كه اگرچه مثل ساير تومورهاي زاویهُ پلی مخچه ای درگيري شنوايي ميدهد، اما علامت اسپاسم نیمه صورت از علايم زودرس آن است(40) .

    4- كلسترول گرانولوما :
    وقتي خونريزي بدرون سلولهاي هوايي گیجگاهی رخ دهد، خون بعنوان جسم خارجي تلقي شده و واكنش جسم خارجي رخ ميدهد. بدنبال آن كيست و توده ايجاد شده و با بزرگتر شدن توده، علايم فشاري بر زاویهُ پلی مخچه ای وارد ميشود(41) . تشخيص صحيح اين بيماري حياتي است. چون بر روند درمان بسيار تاثير گذار است. درمان آن با ساير تومورهاي زاویهُ پلی مخچه ای تفاوت زیادی دارد.
    در تومورهاي زاویهُ پلی مخچه ای اگرسرگيجه شديد رخ دهد بايستي به فكر بدخيمي باشيم. براي تشخيص تومورهاي این ناحیه، شرح حال ( كاهش شنوايي يكطرفه پيشرونده و وزوز گوش يك طرفه ) و نيز اودیومتری ساقه مغز و سی تی اسکن و MRI بسيار كمك كننده هستند . درصد حساسيت اودیومتری ساقه مغز براي درگيري عصب هشتم 95 تا 98% است(42) ( در شوانوم عصب هشتم ) . MRI ازلحاظ حساسيت بالاتر از سی تی اسکن است ، بخصوص اگر ماده حاجب ( گادولینیوم ) استفاده شود . درگيري استخواني و كلسيفيكاسيون در سی تی اسکن بهتر تشخيص داده مي شود .

    ب ) تومورهاي ساقه مغز و مخچه :

    گليوماي ساقه مغز:
    اين تومور بطورشايع علايم تعادلی و شنوايي ميدهد و با بزرگتر شدن آن، مرحله به مرحله علائم پیشرفت کرده و در نهايت قسمتهاي حياتي قلبي- تنفسي را در مدولا تحت تاثير قرار مي دهند. گليوماي ساقه مغز در بچه ها 10-5 برابر بيشتر از بالغين است.یک درصد كل تومورهاي داخل مغزی بالغين را مي سازد(43)(شکل14-7).

    شکل 14-7 : گلیوم ساقه مغز

    مدولا بلاستوما :
    این تومور بیشتر در اطفال و نوجوانان دیده میشود. تومور پر سلول بوده و رشد سریعی دارد. محل بارز آن خلف و قسمت وسط و يا ورميس در مخچه است و به بطن چهارم و نیمکره های مخچه گسترش مي يابد. از علايم اوليه آن سرگيجه و عدم تعادل است. جالب توجه اينكه در مدولاپلاستوم احتمال اينكه سرگیجه وضعیتی واقعی اولین علامت باشد، وجود دارد. بدنبال انسداد و ايجاد هيدروسفالي ، سردرد و استفراغ ناشي از افزايش فشار داخل مغزی رخ مي دهد(44)(شکل 15-7).

    شکل 15-7 : نمای سی تی اسکن از مدولوبلاستوما

    گليوماي مخچه :
    اين تومور نسبتاً بدون علامت است و در نهايت انسداد ايجاد كرده و لذا فشار مایع مغزی نخاعی بالا میرود. شايعترين علايم آن عبارتند از سردرد، استفراغ و عدم تعادل راه رفتن.
    علت دوم براي سرگيجه حمله اي وضعيتي مرکزی، گليوماي مخچه است ( علت اول مدولاپلاستوم بود ) كه بايستي به آن توجه وافرنمود.علل مرکزی سرگیجه خوشخیم وضعیتی، بر خلاف علل محیطی ، خستگی پذیری ندارند.
    تشخيص: MRI قدم اول و بهترین انتخاب برای تشخيص است . در حفره خلفی مغزی، سی تی اسکن كمك زيادي نمي كند. ايزودونس بودن گليوما باعث مخفي ماندن آن در سی تی اسکن مي شود و تنها علامتش بزرگ شدن ساقه مغز و فشرده شدن بطن چهارم است(45) .


    آسیب های مغزي

    مكانيسم ضربه مغزي: علت اصلي و شايع آسیب، حركت مغز درون جمجمه است. در طي حركت و سپس ايست سريع، مغز كه حالت ویسکوالاستیک دارد به حركت ادامه داده و يا درمحور ساقه مغز دچار چرخش شده و پارگيهاي داخلي، آسيب منتشر آكسوني[16] ، تخريب عروق و نورونها ايجاد ميشود.
    1- تکان مغزی[17] : از دست رفتن كوتاه مدت هوشياري پس از ضربه سر كه درمعاينه و راديولوژي علايم موضعی ندارد . اختلال هوشياري چند دقيقه بيشتر طول نمیکشد.
    2- خونمردگی مغزی[18] : اختلال هوشیاری رخ داده و علائم رادیولوژیک نیز مثبت است. آسيب ساقه مغز با واسطه ضربه غیر نافذ از علل شايع ايجاد كننده علايم تعادلی و شنوايي نيست لذا بعنوان يك قانون، دوره های کوتاه مدت سرگیجه واقعی كه بدنبال ضربه مغزي رخ ميدهد نبايستي به آسيب ساقه مغزي ربط داده شود(46)(16-7).

    شکل 16-7: نمایی از کانتوژن مغزی
    3- سندرم متعاقب تکان مغزی[19] : علايم اين حالت عبارت است از سردرد، سرگيجه، حساسيت و تحريك پذيري زياد بيمار و از دست رفتن ابتكار عمل و خلاقيت.
    بدلیل عدم تعریف مشخص علائم و برسیهای ناچیز در مورد این بیماری و نامشخص بودن محل ضايعه، اكثراً تشخيص عصبی- روانی براي آنها مطرح ميشود. سرگيجه در این بیماران غير اختصاصي است و حالتهاي شناوري، مواج بودن و سبكي سر اعلام ميشود. اگر سرگیجه بارز داشته باشد، آسيب لابيرنت هم وجود دارد(47)(شکل17-7).

    شکل 17-7 : مکانیسم تکان مغزی و اثرات آن

    اقدامات تشخيصي در ضربه سر:
    اقدامات تشخيصي عبارت است از شرح حال كامل، معاينه عصبی و معاينه گوش، انجام ارزیابی شنوائی، تست هاي استاندارد بررسی وجود فیستول، اودیومتری ساقه مغز ، تستهاي وضعیتی، الکترونیستاگموگرافی و در نهايت عکسبرداری برحسب نياز لازم ميشود.
    درمان اين بيمار كنترل علايم زمينه اي و نوتواني است . بايد بيمار را به فعاليت و ورزش ترغیب کرد، حتي اگر علايم سرگيجه اش بدتر شود . اين حالت در اوائل فعاليت رخ ميدهد ولي بتدريج بهبود مي يابد .

    سندرمهاي دژنراتيو مخچه اي[20]
    1- تخریب مخچه با واسطه الکل: الكل باعث اختلال عملکرد لابيرنتي محيطي و بصورت مزمن نیز باعث دژنراسيون مخچه مي شود. اختلال عملكرد لابيرنتي محيطي در مسمومیت با الکل رخ ميدهد. علايم بصورت اختلال راه رفتن ترانکال شديد است ولي بطور نسبي اندامهاي فوقاني مشكلي ندارند. درمعاينه، بشدت اختلال در جا قدم زدن و ايستادن و راه رفتن دارند و در تست Heal-to-shin عدم قرينگي شديد وجود دارد. در بررسي بيشتر با استفاده از MRI مشخص ميشود كه آتروفي بيشتر در قدام ورميس مخچه متمركز است و اين حالت بدليل توکسیسیتی مستقيم الكل و نيز اثرات ناشي از سوء تغذيه است. گواه اينحالت اين است كه درصدي ازعلايم بيماران با دوز بالاي تیامین بر مي گردد(48) .

    2- سندرم آتاکسی فامیلی: اختلال راه رفتن و مشكلات سيستم شنوايي و سیستم تعادلی درسندرمهاي مختلفي گزارش شده است. فرمی از آن بصورت فاميلي نيز شناسايي شده است. در اين حالت اختلال شنوايي و نقص در عملكرد سیستم تعادلی، بارز و اختلال راه رفتن نيز وجود دارد. مشکل راه رفتن بيمار علايم سیستم تعادلی را پوشش ميدهد و از طرف ديگر چون اختلال عملكرد سیستم تعادلی دو طرفه و به آرامي پيشرونده است لذا علايم شديدي ندارند و درتست كالريك و الکترونیستاگموگرافی تشخيص داده ميشود.
    MRI تنها راه تشخيص دژنراسيون و آتروفي مخچه ازسايرموارد است، زيرا در اختلال راه رفتن آتاکسی فردریش و يا در بيماران اختلال راه رفتن فاميليال ، آتروفي مخچه وجود ندارد يا اگروجود داشته باشد ، بسيار محدود و كم است(49) .
    با قطع الكل و يا مصرف تيامين زياد بسياري ازعلايم بيماران دچارآتروفي دژنراتيو مخچه برمي گردد. اين حالت بدليل توانايي تطابق مخچه با شرايط جديد است. اما در اختلال راه رفتن فاميليال چون اختلال ژنتيكي است ، درمان بايستي علامتي باشد. بايد كاري كرد كه دریافت حسی بيمار افزايش يابد لذا به بيمار گفته شود حركت داشته باشد و براي جلوگيري از كنتراكچر فيزيوتراپي هاي منظم لازم ميشود. اگرعلايم بصورت حمله ای بروز كند استازولاميد لازم مي شود ( 250 ميليگرم دو بار در روز ).

    اختلالات محل اتصال مغز و نخاع[21]
    اختلالات اين منطقه با اثر فشاري بر سيستم عصبي باعث بروزعلايم عصبی و مشکلات اندامها و نيز كاهش شنوايي و سرگیجه واقعی مي شود . محل فشرده شدن، بالاي نخاع و بصل النخاع است .
    1- اثر فشاری قاعده ای جمجمه[22] :
    در اينحالت مهره هاي گردني بطرف بالا بدرون کف جمجمه جابجا مي شوند. ادنتوئید مهره اول بداخل مغز برجسته شده و باعث فشار به قسمت شکمی مدولا ميشود. مخچه با واسطه اولين و دومين مهره گردني از خلف تحت فشار قرار مي گيرد(شکل 18-7) و (19-7).
    بازیلار ایمپرشن درنتيجه بيماري پاژه، روماتوئيد آرتريت، استئومالاسي، ريكتز و بیماری کرتنیسم و نيز در استئوزنز ایمپرفکتا ايجاد مي شود. نام ديگر این بیماری پلاتی بوسا[23] است . (50)


    شکل 18-7 : سی تی اسکن بازیلار ایمپرشن


    شکل 19-7 : نمای کرونال همان بیمار

    2- در رفتگی مهره اول و دوم فقرات گردنی[24] :
    در طي خم و راست شدن گردن، اگر اتصال مادرزادي اکسی پوت به مهره اطلس وجود داشته باشد، فشار به ساختمانهايي كه بصورت طبیعی در حركت اطلس تحت تاثير قرار ميگيرند، افزايش مي يابد. در حالت عادي ليگامان عرضی، زائده ادنتوئید را در مقابل قوس قدامي مهره اطلس ثابت نگه مي دارد. در اين بيماري ليگامان فوق الذكر ضعيف شده و لذا ادنتوئيد فرصت مي يابد كه بطرف خلف، بدرون فورامن مگنوم بلغزد. باخم و راست كردن گردن فشرده شدن بیشتر ميشود و علايم بروز ميكند. اين سندرم با اختلالات ديگري همراه است که عبارتند از: سندرم داون وسندرم هارلر.
    25% بيماران آرتریت روماتوئید نيز دچارعدم پايداري آتالانتوآگزيال هستند(51) .

    3- نقص ساختمانی آرنولد-كياري :
    در اين نقص مادرزادی، ساقه مغز و مخچه بطرف پائين، بدرون كانال مهره اي گردن كشيده مي شوند. بيمار در چند ماه اول زندگي با هيدروسفالي و اختلالات عصبی علامتدار ميشود ( نوع 2 )(شکل 20-7).

    شکل 20-7 : شکل شماتیک سندم آرنولد کیاری

    در نوع اول، علايم و نشانه هاي تا بلوغ رخ نميدهد. شايعترين علامت عصبی، اختلال درراه رفتن بصورت آرام و پيشرونده است و در10% بيماران سرگيجه و كاهش شنوايي نيز رخ ميدهد. اختلال بلع و هورسنس و اختلال گفتاری بعلت درگيري اعصاب مغزی تحتاني و هيدروسفالي انسدادي است(52).

    تشخيص : کلاً اختلالات محل اتصال مغزی- ستون مهره با اشکالات ساختمانی هم همراه هستند. مثال اينحالات عبارتست از: پايين بودن خط موي گردني، گردن كوتاه، وضعیت غير طبيعي سر، محدوديت حركات و تورتيكولي دردناك.
    بيماران در طي سرفه و زورزدن و تغيير وضعیت دچار علايم ميشوند. فشرده شدن مدولاري شديد و پيشرونده است و درد اكسي پيتال كه به ورتكس تير مي كشد شايع است(شکل21-7).

    شکل 21-7 : ظاهر بیمار مبتلا به سندرم آرنولد کیاری

    تشخيص در بازیلار ایمپرشن بر اساس راديوگرافي عرضی است كه در آن نوك پروسس ادنتوئيد از خط چمبرلاین[25] بالاتر مي رود . اين خط فرضي از لبه خلفي كام سخت تا لبه خلفي فورامن مگنوم كشيده ميشود . سی تی اسکن و MRI كمك كننده است(53) .

    درمان: جراحی یا سایر درمانها، با هدف رفع نقص استخواني و رفع فشار از مدولا و جلوگيري از عود علايم و بيماري است .

    مولتیپل اسکلروزیس
    اين بيماري اختلال دمیلینه شدن سیستم عصبی مرکزی است كه در قفقازيها ( سفيد پوستان) شايعتر است و داراي دوره های حملات حاد بيماري و خاموشی دارد. دميلينه شدن توسط سلولهاي الیگودندروگلیوسیت[26] انجام مي شود. چون در عصبهاي محیطی، ميلين توسط سلولهاي شوآن توليد ميشود لذا درگيري با این بیماری در محيط وجود ندارد. اما چون در نواحی ریشه ورودی اعصاب در هر دو سيستم محیطی و مرکزی داراي ميلين هستند، لذا پلاك هایی دراين محلها ايجاد و علايم محیطی هم امكان بروز دارد(54). پلاكهاي نواحي شنوايي و تعادلی باعث كاهش شنوايي و اختلال در تست هاي تعادلی میشوند. متاسفانه رابطه واضحي در علايم بالینی با يافته هاي MRI وجود ندارد. در 20% بيماران مبتلا، اولين علايم با نوريت رتروبولبار بصورت اختلال بينايي و اشكال در بينايي است كه ناشي از دميلينه شدن عصب اپتيك است. دوبيني و ضعف و بيحسي و اختلال راه رفتن نيز ديده ميشود و كاهش شنوايي نيز در 10% بيماران ديده ميشود(55). سرگيجه واضح وجود ندارد و علايم ممكن است فقط در تست ها مشخص باشند .

    راه تشخيص بیماری مولتیپل اسکلروز :
    علايم عصبی بيمارگسترده است و حملات بروز و خاموشی بیماری وجوددارد. تست اختصاصي وجود ندارد. سی تی اسکن در 80 تا 90% علايم نشان ميدهد. در آزمايشگاه بالارفتن سطح گاماگلوبولين و افزايش تولید گاماگلوبولين و نيز بالارفتن ميزان پروتئين پایه ای میلین ديده شده است . MRI نوع T2 ، پلاكها را در 95% بيماران تشخيص ميدهد(56) .

    درمان : درمان قطعي وجود ندارد . استروئيد و كورتيكوتروپين ها استفاده ميشود ولي سير بيماري را از بين نمي برد(57). درمان با اينتروفرون بتا شدت علايم مرحله حاد حمله را كاهش ميدهد و پيشرفت پلاك ها را كند مي كند(58) .

    ساير علل سرگیجه مرکزی
    آتاکسی فردریش[27] ::
    اختلال راه رفتن شايعترين علامت اوليه بيماراست و در موارد نادري اختلال شنوايي پيشرونده و كارديوميوپاتي نيز ديده ميشود . با پيشرفت بيماري اختلال راه رفتن بدتر شده و بدنبالش اسکولیوز و اختلال رفلكس ها و ضعف عضلاني رخ مي دهد و تستهاي ساكاد و پرسوئيت مختل است. در مراحل پيشرفته عملكرد سیستم تعادلی از بين مي رود و پس از 10 تا 20 سال از شروع بيماري ، بيمار قادر نيست به تنهايي بايستد و تعادل خود را حفظ كند(59) . تخریب بافتی ستون خلفی نخاع و راههاي نخاعی مخچه ای و پيراميدال رخ داده و نورونهاي دورسال گانگليال نيز دچار تخریب ميشوند. ژن مختل در اين حالت 9q13 است(60).

    آتاکسی تلانژکتازی:
    اختلال راه رفتن پيشرونده مخچه اي است كه همراهش تلانژكتازي پوست و ملتحمه هم رخ ميدهد. در کودکی اختلال پيشرونده عملكرد مخچه اي رخ داده و درسن 10 تا 15 سالگي، بیمار وابسته به ويلچر ميشود. آپراكسي اوكولوموتور و اختلالات حركات چشمي شايع و بيماران دچارحركات كره هم ميشوند. اين بيماران داراي نقص ايمني موضعی و سيستميك بوده و عفونتهاي سينوس و راه هوايي بطور شايع رخ ميدهد. در اين بيماران ترميم DNA مختل است و لذا اشعه یونيزان براي اينها مشكل ساز است(61).
    يافته آزمايشگاهي ثابت در اين بيماران افزايش سطح سرمي آلفا فيتوپروتئين است. سطوح IgE , IgG , IgA كاهش يافته و يا وجود ندارند. اين حالت حتي بدون تلانژكتازي هم رخ ميدهد. بازوي بلند كروموزوم يازده عامل بيماري است(62) .

    اختلالات تشنجی فوکال[28] :
    سرگیجه واقعی گاهي قسمتي از اوراي يك تشنج موضعی است . شايعترين علامت سیستم تعادلی احساس چرخش است كه در 55% بيماران رخ ميدهد و در مقام دوم احساس حركات خطي است كه در 30% دیده میشود(63) . درميان علايم احشائی و اتونومي، احساس غير طبيعي اپي گاستريك و بدنبالش تهوع و ترشح بزاق شايعترين علايم هستند. توهم های بينايي و بویائی نيز شايع است. اینحالت درسيستم شنوايي نيز رخ ميدهد.


    [HR][/HR][LTR]
    [1] - Vertebrobasilar insufficiency
    [2] - Anterior Inferior Cerebellar Artery
    [3] - Headache International society
    [4] - Tension type
    [5] - Cluster
    [6] - Common migrain
    [7] - Photo and phonophobia
    [8] - Teichopsia
    [9] - Posterior fossa migrain
    [10] - Butalbital
    [11] - Midrin
    [12] - Imitrex
    [13] - Bellergal
    [14] - Central Benign Positional Vertigo
    [15] - Tumors of Cerebellopontine Angle or CPA
    [16] - Diffuse Axonal Injury (DIA)
    [17] - Concussion
    [18] - Contusion
    [19] - Post concussion syndrom
    [20] - Cerebellar Degeneration syndrom
    [21] - Cranial-Vertebral junction
    [22] - Basillar impression
    [23] - Platybosia
    [24] - Atlanto-axial Dislocation
    [25] - Chamberlain
    [26] - Oligodendrogliocy
    [27] - Friedreich Ataxia
    [28] - Focal Seizure Disorders​
    [/LTR]
     
  4. Alireza

    Alireza مدیر Staff Member

    سرگيجه با منشاء محيطي

    احساس سرگیجه[1] يك واژه غير اختصاصي و در برگيرنده وضعيت هايي چون سرگیجه واضح ، احساس عدم توانايي ايستادن ، سياهي رفتن چشم ، احساس معلق بودن و … است. سه سيستم در تعادل دخالت دارند:

    1- سیستم تعادلی گوش
    2- سيستم بينايي
    3- سيستم حس عمقی در مفاصل[2]

    در حالت سکون و استراحت نيز پیام های عصبی از هر دو طرف سیستم تعادلی گوش فرستاده ميشود . تفاوت در اين پیام های عصبی نمایانگر حركت است و بطور واکنشی تغييراتي در چشم رخ ميدهد . اگر اين تفاوت توسط بيماري ايجاد شود ، با وجود عدم حركت واقعي حركت جبراني چشم ايجاد و لذا توهم حركت که همان سرگیجه است رخ ميدهد(1). آسيب مجاري نيم دايره اي باعث ايجاد احساس حركت چرخشي و زاويه دار ميشود (‌در راستای كانال آسيب ديده ) . آسيب بافتهای اتوليتی ، احساس حركت خطي و انحراف قدامي خلفي ميدهد . اما معمولاً در روند يك بيماري تمامي سيستم يك طرف آسيب مي بيند ، ولي بيمار فقط حركت چرخشي عرضي گزارش ميدهد . علت آن اثرات مهاری كانالهاي نیمدایره ای بر روي پیامهای ارگانهای اتولیتی است.

    خصوصيات كلي سرگیجه در ضايعات محیطی:
    سرگیجه محيطي خصوصياتي دارد كه با توضيحات مناسب آورده ميشود:

    1- سرگیجه هاي محيطي گذرا هستند : دوره سرگیجه واقعی در ضايعات محیطی ميتواند در حد چند ثانيه ( سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی[3] ، چند ساعت ( منییر ) و يا چند روز باشد ( التهاب عصب تعادلی ) و بدنبال جبران مغز ( در بالغين جوان 2 -1 هفته و در پيران درعرض يكماه تا چند ماه) بشرطي كه بيماري ايجاد كننده سرگيجه پایدار باشد، جبران و تطابق رخ ميدهد(2).
    سرگیجه های محیطی معمولا پر سر و صدا بوده و تهوع و استفراغ در آنها بطور شایع دیده میشود.

    2- عوامل تشديد كننده : تغيير وضعیت بدن يا سر از علل تشديد كننده علايم سرگیجه محیطی است. سرگیجه های مرکزی معمولا با هر وضعیتی میتواند بروز کنند و اگر سرگیجه ای وابسته به وضعیت خاصی باشد ، منشا آن محیطی است. سرفه و عطسه و يا صداي شديد و تغيير فشار ، عواملي هستند كه در نشت پری لنف باعث بروز سرگيجه ميشوند. بعبارت دیگر: اگر علائم بیمار با عوامل فوق تشدید یا شروع شد یعنی بیمار مبتلا به یک سرگیجه محیطی است.

    3- علايم همراه : تهوع ، استفراغ و رنگ پريدگي علايمي هستند كه بطور عمده در ضايعات محیطی رخ ميدهد . كاهش شنوايي، وزوز گوش، احساس پري گوش، فلج عصب صورتی علايم ديگرهمراه هستند. سه مورد اول در منییر و فلج عصب هفت درضايعات فضاگيري كه عصب هشتم را تحت فشار قرار ميدهند، بوجود مي آيد. احساس پري گوش گاهي اولين علامت شروع منییر است. كري ناگهاني و سرگيجه از علايم درگيري ناگهاني عصب هشتم در بيماريهاي ويروسي است. واضح است که وجود علائم شنوائی باعث راحتی کار در تشخیص منشا سرگیجه میشود. علائم شنوائی نشان دهنده محل پاتولوژی در گوش ( سرگیجه محیطی) است.

    4- جبران[4] : بروز تطابق نشان دهنده سلامت سیستم مرکزی است. چون در بیماریهای تعادلی عملکرد تطابقی که باعث بهبود علائم بیمار میشود، به عهده سیستم مرکزی و بخصوص مخچه است. عدم بروز تطابق و اشکال در تطابق نشان از منشا مرکزی داشتن سرگیجه دارد. اگر ضايعه بصورت ناگهاني بروز كند علايم شديد است. اما در ضايعات پيشرونده مثل نورينوم آكوستيك ، سرگیجه بارز نادر است . درضايعات محیطی نيز اين حالت وجود دارد . مثال آن سمیت داروئی گوش است كه عملکرد تطابقی باعث عدم بروز سرگيجه شديد ميشود چون سیر بیماری تدریجی است. ضايعات يكطرفه حاد، علايم بارزي داشته و بيمار تمايل دارد بخوابد و تكان نخورد و با ايستادن بطرف گوش مبتلا مي افتد . دراين بيماران از همان روز اول روند تطابق شروع بكار ميكند. اگرمغز و قسمتهاي مرکزی سالم باشند، تطابق كامل و سريع است. ولي درضايعات ناپايدار كه شدت آنها كم و زياد ميشود و درافراد پير و در ضايعات مرکزی ، تطابق رخ نمي دهد يا ناكامل و ديرهنگام است(3) .

    5- عوامل مستعد كننده : عفونت مزمن گوش با ايجاد فيستول و يا با گسترش عفونت از طريق دريچه بيضي ، باعث بروز التهاب لابيرنت مي شوند . ارتباطات مایع مغزی نخاعی با سيستم لابيرنت گوش داخلي قوي است و لذا مننژيت با واسطه باکتری ها مي تواند براحتي باعث عفونت لابيرنت باكتريایی شود . از علل ديگر مي توان به ضربه ها و لذا آسیب تکانی لابیرنت[5] اشاره نمود. جراحيهاي گوش بخصوص برداشتن استخوان رکابی و جراحي روي پایه استخوان رکابی[6] باعث سرگيجه ميشوند(4). حتي بستري طولاني مدت از عوامل بروز سرگيجه است. بيماريهاي سيستميك مثل ديابت و سیفليس و اختلالات عروقي نيز قادرند در روند خود سیستم تعادلی گوش را درگير سازند . داروهاي سمی برای گوش بخصوص آمينوگليكوزيدها باعث آسيب به سلولهای حسی انتهائیسیستم تعادلی گوش مي شوند(5).

    نكات مهم:

    سرگيجه با منشا محيطي علائم شديد و واضحي دارد. حمله سرگيجه در اين بيماران معمولا ناگهاني و همراه احساس تهوع و در مواردي نيز توام با استفراغ است. بدليل ترس بيمار از مشكلاتي مثل سكته قلبي و مغزي ، وحشت وي از بروز سرگيجه قابل توجيه است. اما در بسياري از مشكلات مرکزی ، تهوع و استفراغ شديدي ديده نميشود. و بيمار به زندگي عادي خود ادامه ميدهد. تهوع و استفراغ شديد نيز در اغلب اين بيماران ناشايع و بدليل ايراد مرکزی امكان تطابق فيزيولوژيك نيز وجود ندارد.
    توجه به خصوصيات نيستاگموس ، ما را در جهت افتراق يك ضايعه محیطی از مرکزی كمك ميكند. تنها علامت خارجی مهم در سرگیجه نیستاگموس است. نیستاگموس معادل تب در بیماریهای عفونی است. این علامت و خصوصيات آن كليد تشخيص قطعي ميباشد. راهکارها و راهنمای ذیل بسیار کمک کننده است:

    1- نيستاگموس در ضايعات محيطي خستگي پذير دارد. با تكرار وضعیت بدنی خاص و يا القا تحريك مكرر ، سرگيجه و بالطبع نيستاگموس بيمار كاهش و يا كاملا برطرف ميشود. نيستاگموس مرکزی خستگي پذيري ندارد. زیرا مرکز ایجاد اینحالت در ساقه مغز و مخچه است.
    2- نيستاگموس محیطی در وضعیت خاصي بروز ميكند و ساير موقعيت ها بر آن تاثيري نداشته و يا این تاثیرحداقل است. نیستاگموسی که وضعیتی نباشد مرکزی است.
    3- نيستاگموس محیطی در اغلب موارد عرضي يا چرخشي است. انواع چرخشي همراه با يك جزء عمودی نيز شايع است. اما نيستاگموس خالص عمودی( عمودی )، منشا مرکزی دارد(6).
    4- اگر تیز بینی بر اساس تست اسنلن براي بيمار داراي نيستاگموس انجام شود ، در مشكلات مرکزی با وجود نيستاگموس ، تغييري در حدت بينائي فرد بروز نميكند . اما در بيماران با مشكلات محيطي ، دو تا سه رديف افت بينائي بروز ميكند(7).
    5-علائم عصبی، اختلالات سطح هوشياري، سطوح حسي، فلج اعصاب دوازده گانه مغز و تشنج و ... از نشانه هاي يك ضايعه مرکزی است. در ضايعات محيطي اينحالات بروز نميكند(8).
    6- نيستاگموسي كه همراه با اختلالات ساكاد و پرسوئيت است، منشا مرکزی دارد(9). محل كنترل اين حركات در ساقه مغز و مخچه است. پس اگر داراي مشكل باشند يعني در سیستم عصبی مرکزی مشكل وجود دارد.
    7- در مشكلات مرکزی با گذشت زمان از شدت علائم (نيستاگموس) كاسته نميشود. اما در بیماریهای محیطی، گذشت زمان باعث فعال شدن سيستم تطابقي مركزي شده و لذا سرگيجه ( و نيستاگموس) برطرف ميشود.
    8- مهمترين تفاوت نيستاگموس محيطي و مركزي در مهار با تمرکز چشم است. نیستاگموس محیطی با واسطه تطابق مهار ميشود .ولي نيستاگموس مرکزی توسط تطابق از بين نميرود(10). مکانیسم بروز تطابق در سیستم عصبی مرکزی است و وجود آن دال بر سلامت سیستم مرکزی است.
    9- وجود فاز تاخیر از يافته هاي خاص نيستاگموس محيطي است(11). در اينحالت بدنبال القاء محرك، تاخيري كوتاه تا بروز سرگیجه واقعی ( و مشاهده نيستاگموس ) وجود دارد ولي در ضايعات مرکزی با القاء محرك ، بدون هیچگونه تاخيري نيستاگموس شروع ميشود.
    نكته قابل توجه اين است كه بيماريهائي كه بصورت مرکزی باعث بروز سرگيجه شوند ، اغلب از اورژانسهاي مهم حياتي محسوب ميشوند. ولي تمامي بيماريهاي محيطي ، خوشخيم بوده و مشكل جاني براي بيمار بوجود نخواهد آورد.
    پس توجه به نيستاگموس بيمار و تشخيص سريع و دقيق ، حياتي است. نکته مهمتر این است که: سرگیجه بهمراه هر علامت دیگری اهمیت دارد، سرگیجه با کاهش شنوائی( اورژانس جراحی گوش)، سرگیجه بهمراه علائم عصبی ( اورژانس اعصاب)، سرگیجه بهمراه التهاب قرنیه و مشکلات چشمی( اورژانس سندرم کوگان )، سرگیجه بهمراه سردرد شدید( اورژانس بیماریهای جراحی اعصاب)و ...
    خوشبختانه ضايعات مرکزی عامل سرگيجه بسيار ناشايع بوده و اگر بيماري با سرگيجه واقعي ( توام با نيستاگموس ) مراجعه نمايد و تشخيص مشكلات محيطي براي بيمار در نظر گرفته شود، در 85% موارد تشخیص صحیح است.

    در اين قسمت با توجه با شيوع فراوان دو بيماري سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی و منییر در سرگيجه هاي محيطي ، شرحي در مورد اين دو بیماری آورده شده و براي توضيحات مبسوط، به فصول مربوطه در همين كتاب ارجاع مينمائيم.

    1- سرگيجه خوش خيم حمله اي وضعيتي:
    در این بیماران حملات سرگیجه ناگهاني ولي كوتاه مدت است و با واسطه تغيير وضعیت بروز نموده و معمولاً كمتر از 30 ثانيه طول ميكشد. شايعترين عوامل محرك وضعیتی براي بروز سرگيجه چرخش در رختخواب، دراز كشيدن يا بلند شدن از خواب، خم شدن و يا سر را بالا بردن است و معمولاً وقتي فرد قصد دارد وسيله اي از قفسه بالاي آشپزخانه و يا ساير قسمتهاي خانه بردارد دچار علايم مي شود .
    عللي كه باعث حمله ميشود متعدد است . در 50% علت نامشخص است(12) . ضربه ، عفونتهاي ويروسی ، جراحيها و عفونتهاي گوش علل ديگر زمينه ساز حمله هستند . ضربه به سر كه حتي باعث افت هوشياري نشود هم قادراست سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی ايجاد كند(13). در میان بيماراني با علت نامشخص، شیوع درگیری در خانمها دو برابر آقايان بوده است(14) . حداکثر بروز بيماري در موارد ایدیوپاتیک دهه ششم عمر و در مواردي كه عفونت ویروسی در پس زمينه وجود دارد، دهه 5-4 است. ولي در بیماران دچار آسیب ترومائی، دهه 2 تا 6 ميتواند زمان بروز علايم باشد(15) .
    مكانيسم سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی : وجود رسوبات هاي بازوفیل دركانال خلفی ( نيم دايره اي ) باعث مي شود كه وزن مخصوص آندولنف افزايش يافته و لذا با تحريك وضعیتی در راستا كانال خلفي ، كوپولا جابجا شده و لذا پیام عصبی نامتعارف ارسال و با رفلکس تعادلی- چشمی نيستاگموس چرخشی- عمودی مشخص ايجاد مي شود .
    با مشاهده رسوبات بازوفیل در روي كوپولاي كانال نيم دايره اي ، تئوري رسوبات کوپولا شكل گرفت و براساس آن وجود رسوبات باعث تحريك شديد و غير طبيعي مجراي نيم دايره اي خلفي ميشود .
    اما وجود فاز تاخیر و خستگي پذيري در سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی با تئوری كوپولوليتازيس توضيح پذیر نیست لذا محققين تئوري رسوبات کانال را مطرح كرده اند كه بر اساس آن رسوبات درون آندولنف غوطه ور است و در بروز وضعیت بدنی خاص ، رسوبات فوق بعد از زمان كوتاهي باعث تحريك ميشوند . يافته هاي سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی با كانالوليتازيس راحت تر قابل توجيه بود(16) . ( شکل 6-1 )

    شکل 1-6 نمای کلی از سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی

    در وضعيت نشسته يك لخته مشتمل بر كريستالهاي كربنات كلسيم در تحتاني ترین قسمت كانال خلفي ايجاد ميشوند. حركت بطرف خلف در راستا كانال خلفي ( مثلاً درمانور Dix-Hallpike ) باعث حركت اين لخته شده و حركتش ازنوع آمپولوفوگال است . با اين حركت ، در آندولنف نيز حركت و جابجايي آمپولوفوگال ايجاد ميشود و با رسيدن لخته به وضعيت مناسب بر اساس جاذبه، كوپولاي جابجا شده با واسطه خاصيت الاستيك، به وضعيت طبیعی بر ميگردد و لذا علايم بيمار برطرف مي شود(17) . (شکل 6-2 )

    شکل 6-2: نمای میکروسکپی رسوبات در کانال نیم دایره ای

    يكي از حمایتهای اين تئوري عملهاي جراحي بستن كانال خلفي است كه در طي آن علايم سريع برطرف مي شود .

    تشخيص سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی :
    تشخيص براساس مشاهده نيستاگموس حمله اي و وضعيتي بيماري است كه فقط بیمار در وضعیت بدنی خاصی دچارسرگيجه مي شود . بطور مصنوعي ميتوان وضعیت را براي بيمار با مانور Dix-Hallpike ايجاد نمود. نيستاگموس بارز آن بصورت چرخشی- عمودی است. قطب فوقاني چشم بطرف زمين ضربان دارد( در جهت عقربه هاي ساعت ) و در وضعيت برگرداندن بيمار به حالت نشسته جهت نيستاگموس برعكس مي شود(18). وجود نيستاگموس را با مشاهده چشمي مي توان بصورت عینی ديد. اگر نيستاگموس ظریف باشد بايستي از عينك فرنزل استفاده نمود.(شکل 6-3)

    درمان سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی :
    درمان اصلي بيماري مانور Epley مي باشد كه اسم ديگر آن مانور جابجائی رسوبات کانال[7] است(19). در طي آن رسوبات بازوفیل درون كانال نيم دايره اي بدرون وستيبول فرستاده ميشود. در بعضي بيماران چندين مانور لازم است انجام شود تا علايم برطرف شود . عده اي استفاده از دستگاه ارتعاشی درطي مانور و استراحت كامل درحالت نيمه نشسته تا 48 ساعت پس از مانور را توصيه ميكنند . كه مطالعات اخير و بررسيهاي مولف آنرا ثابت نميكند و نيازي به استفاده از ارتعاش و استراحت پس از مانور نيست(20).(شکل 6-4)
    درمان دارويي جايگاهي در درمان سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی ندارد. اما علايم همراه بيماری ممكن است با دارو كنترل شود. مطالعه نگارنده بر روی بیماران مبتلا به این بیماری موید عدم تاثیر دارو درمانی است(20).
    در 10% بيماران درمانهاي مانور ممكن است جواب ندهد و علايم شديد باشد. در اين موارد درمانهاي جراحي مثل قطع عصب آمپولا و يا بستن كانال خلفي قابل انجام است.(شکل 6-5)

    شکل 6-5 : عمل جراحی بستن کانال خلفی

    قطع عصب وستیبولار از طريق روشهای خلف لابیرنتی و يا حفره میانی مغزی بايستي انجام شود. (شکل 6-6)

    شکل 6-6 : عمل جراحی قطع عصب وستیبولار
    ولي بهترين روش جراحي در صورت نياز همانا بستن كانال خلفي است.
    ( شرح كامل بیماری سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی در فصل مربوطه آورده شده است ) .

    2- بيماري منییر :
    منییر بيماري است كه به علت افزایش فشار اندولنفي يجاد ميشود. اين بيماري با كاهش شنوايي مواج ، وزوز گوش ، سرگیجه حمله اي و احساس پري گوش يا فشار در گوش تظاهر مي كند. در حالت بارز بيمار احساس پري گوش و بدنبالش كاهش شنوايي در گوش كرده و سريع دچار سرگیجه واقعی ميشود . در طي چند دقيقه حداكثر شده و در طي چند ساعت ازحدت آن كاسته ميشود(21) .
    در مراحل اوليه بيماري ، كاهش شنوايي برگشت پذير است. ولي با پيشرفت بيماري اختلال پايدار شنوايي رخ ميدهد اما كري كامل نادر است(17). شدت وزوز گوش در طی حملات شدید، ولي در بين حملات اگر چه از بين نمي رود ولي شدت آن كمتر ميشود. صدايي كه شنيده مي شود اكثراً صداي غرش است .
    50% بيماران در طي 2 سال به مرحله خاموشی میروند. اما دوره هاي بيماري در بقيه بيماران ادامه دار شده و درگيري دوطرفه و كاهش شنوايي شديد و اختلال عملكرد تعادلی بارز ميشود. در بعضي از بيماران منییري بدون علايم عصبی و بدون اختلال هوشياري ، حملات سقوط رخ ميدهد كه به حملات Tumarkin معروف است . بيمارعنوان مي كند كه با فشاري خارجي بطرف زمين رانده مي شود . اين حملات خطرناك است ، زيرا آسيب مغزي و شكستگي هاي استخواني ايجاد ميشود .

    مكانيسم پرفشاری آندولنف
    :
    در بيماري منییر ، اتساع لابيرنت غشايي رخ داده ، ‌بطوريكه ديواره ساکول با سطح تحتاني کف دریچه بیضوی تماس مي يابد و نيز باعث خوابیده شدن مجرای حلزونی شده و اسکالا وستیبولی بسته مي شود . هرنيه شدن و پارگيهاي لابيرنت غشايي شايع است ولي اعصاب ارگانهاي انتهايي آسيب و تغيير زيادي نمی یابند. علت احتمالي بروز پرفشاری آندولنف آسيب به سيستم بازجذب مايع است كه محل آن در ساك آندولنفي است . اختلالات واکنشهای ايمنی، اختلالات غدد درون ريز، عفونتهاي ويروسی مي توانند باعث بروز نقص جذب و يا نقص در چرخش آندولنف شده و لذا باعث بروز پرفشاری شوند(22) .

    تشخيص :

    راه تشخيص قطعي بر اساس ثبت افت شنوايي بارز بيماري و ملاحظه سير و علايم بيماري است . شيفت بيش از 10 دسی بل در دو فركانس هم مهم تلقي مي شود . در مراحل اوليه بيماري فركانسهاي پايين اغلب درگيرند . اودیومتری ساقه مغز و رفلكس رکابی معمولاً طبيعي است . در تست الکترونیستاگموگرافی يافته هاي نقص يك طرفه سیستم تعادلی و فلج تعادلی بدست مي آيد . در تست الكتروكوكلئوگرافي در 50 تا 70 درصد بيماران نسبت پتانسيل تجمعی به پتانسيل هاي فعلیت بالا مي رود(23) .

    درمان منییر:

    درمان در مرحله حاد داروهاي مهاركننده سیستم تعادلی است(24). در طولاني مدت با محدوديت نمك و تجويز داروهای مدر ، پروفيلاكسي از حمله مجدد انجام ميشود . درمانها از شدت حملات مي كاهند ولي سير افت شنوايي و تخريبي لابيرنت را مهار نمي كنند . مكانيسمي كه بر اساس آن محدوديت نمك و داروهای مدر ، فركانس و شدت علايم حملات را كم مي كند کاملاً مشخص نشده است . بايستي به بيمارتوصيه شود كه محدوديت نمك یک گرم در روز به مدت 3-2 ماه داشته باشد ، اگر نتيجه خوب حاصل شد محدوديت كمتر شود ( نمك دريافتي افزايش داده شود ). بشرطي كه به تدريج انجام و علايم دقيق ارزیابی شود شود . محدوديت مايعات و غـذا نيز اعمال شده و از شكر و غذاي شور بايستي پرهيز شود. الكل و سيگار و شكلات مضر است. داروی مُدر 50 ميلي گرم در روز و 250 ميليگرم استازولاميد يك يا دو بار در روز نيز موثر است ولي درمان ذكر شده جايگزين محدوديت نمك نمي شود(25) . در مواردي كه درمانهايي دارويي موثر نباشد درمانهاي جراحي لازم مي شود . درمانهاي جراحي يا غیر تخریبی هستند و در آنها شنوائي حفظ ميشود و يا تخريبي بوده و شنوائي باقيمانده بيمار از بين برده ميشود(17)(شکل 6-7).

    شکل 7-6 : مرحله به مرحله درمان منییر

    [HR][/HR][LTR]
    [1] - Dizziness
    [2] - Properioceptive
    [3] - Benign paroxysmal positional vertigo
    [4] - Compensation
    [5] - Concussion
    [6] - Foot plate
    [7] - Canalith Repositioning procedure​
    [/LTR]
     
  5. Alireza

    Alireza مدیر Staff Member

    سرگیجه شایع ترین علت مراجعه بیماران به مراکز درمانی است

    سرگیجه و اختلال در تعادل یکی از علل شایع مراجعه بیماران به کلنیک های مغز ، اعصاب ، گوش ، حلق و بینی در تهران است که در اثر افزایش آلاینده های شهری ایجاد می شود.

    دکتر “مهدی اکبری ” با بیان این مطلب افزود: اکثریت افراد جامعه سرگیجه را برای یک بار هم که شده در طول زندگی تجربه کرده اند، تجربه ای ناخوشایند که در برخی مواقع مشکلاتی را هم به دنبال خواهد داشت.

    وی ادامه داد: سرگیجه علل متعدی دارد و می تواند به دلیل عوامل مختلف از جمله عوامل شغلی و یا محیطی باشد که تحت تاثیر آلاینده های متفاوت برشدت و ضعف آن افزوده یا کاسته شود، اما مهم آن است که سرگیجه اکثرا خوش خیم است و به خودی خود خطری ندارد، اما اگر در طولانی مدت درمان نشود، شاهد عوارض آن خواهیم بود.
    اکبری یاداور شد : به عنوان مثال در برخی از افراد، چرخاندن سر، بالا رفتن از پله و رانندگی می تواند فرد را دچار سرگیجه های طولانی مدت کند که این گروه باید به پزشک گوش، حلق وبینی یا متخصص مغز واعصاب مراجعه کنند تا از عوارض ناخواسته سرگیجه، نظیر دوبینی، حالت تهوع و عدم تعادل مصون بمانند.

    این متخصص شنوایی سنجی به اختلالی با عنوان سرگیجه های وضعیتی خوش خیم یا bpv اشاره کرد و افزود: این سرگیجه ها گذرا و کوتاه مدت هستند و با تغییر وضعیت حادث می شود، دارو خاصی ندارند و با توانبخشی تعادل باز می گردد.

    وی وجود آلاینده های فراصوتی همچون امواج موبایل و دیگر امواج الکترومغناطیسی را از دیگر علل مهم و شایع سرگیجه مردم در شهرهای بزرگ ذکر کرد.

    عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی ایران افزود : علت ایجاد سرگیجه و رجوع مردم به درمانگاه های گوش،حلق ، بینی ، مغز واعصاب در تهران ، شیوع آلاینده های شهری است و به این دلیل درکلان شهرها شیوع سرگیجه ، احساس گیجی ومنگی وعدم تعادل بسیار شایع است.

    اکبری صداهای ناهنجار را از دیگر علل اصلی سرگیجه دانست و گفت: از طرفی همزمانی صدا های بلند و آلاینده های هوا از جمله مونواکسید کربن به دلیل مسمومیت زایی بالا، عامل اصلی تشدید سرگیجه در جوامع شهری محسوب می شود.

    وی گفت : در حال حاضر گاز منوکسید کربن به عنوان اصلی ترین آلاینده در جوامع شهری است که این گاز توسط وسایل نقلیه تولید می شود و ۲۵۰مرتبه سریعتر از اکسیژن با هموگلبین خون ترکیب می شود.

    به گفته این متخصص با وجود این آلاینده در جوامع شهری پر ازدحام و پر ترافیک شاهد سردرد، سرگیجه، تنگی نفس و حالت تهوع گروهی از افراد خواهیم بود.
     

این صفحه را به اشتراک بگذارید